Hospital Chiriquí - Panamá
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Hospital Chiriquí
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La comparación seriada de buenas proyecciones anteroposterior (AP) y lateral, con calidad suficiente para apreciar las interfaces hueso prótesis o cemento prótesis o cemento hueso, es fundamental para identificar el desgaste del polietileno, osteólisis o migración de los componentes. Las radiografías axiales o las laterales “cross-table” pueden ayudar a diagnosticar zonas de radiolucencia que no se ven en la proyección anteroposterior.
Los criterios radiográficos de aflojamiento han sido bien definidos tanto para las prótesis cementadas como para las prótesis no cementadas.
Los signos de aflojamiento de un vástago cementado son:
-Criterios de posibilidad: radiolucencia incompleta: 50%-100% del vástago.
-Criterios de probabilidad: radiolucencia completa alrededor del vástago.
-Criterios de certeza: hundimiento de la prótesis, radiolucencia completa alrededor del vástago > 1 mm o fractura del vástago o del manto de cemento.
Para el componente acetabular son:
-Criterios de certeza: migración o rotura del manto de cemento.
-Criterios de probabilidad: radiolucencia de 2 mm alrededor del cotilo. Si aparece en una zona de De Lee la probabilidad de aflojamiento es del 5-7%, si aparece en dos zonas la probabilidad es del 75% y si aparece en tres zonas del 95%.
Para los vástagos no cementados las categorías definidas son:
-Incorporado: puentes óseos endostales, efecto protector de cargas en zonas de no anclaje (según diseños).
-Fijación fibrosa estable: líneas radiolucentes paralelas alrededor del vástago, no efecto protector de cargas, refuerzo del calcar en prótesis con collar o hipertrofia cortical sin hundimiento del vástago.
-Inestable: líneas radiolucentes no paralelas alrededor de la zona porosa del implante, pedestal distal, hundimiento del vástago, remodelación del fémur en varo y retroversión.
Para el componente acetabular son signos de aflojamiento la migración, el desprendimiento de partículas del recubrimiento poroso, la rotura de tornillos y las radiolucencias progresivas.
Se ha propuesto la realización de una tomografía axial computarizada (TAC) dinámica en rotación externa e interna forzadas y el uso intraoperatorio de llaves de tuerca para detectar micromovilidad del vástago, pero no son maniobras de uso común y, como principio, el cirujano debe operar para solucionar un problema, no para diagnosticarlo.
Los objetivos de la cirugía son:
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La extracción segura, no traumática, de los componentes con mínimo daño de las partes blandas y mínima pérdida ósea.
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La colocación de nuevos componentes estables.
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La restitución ósea.
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La restitución de la biomecánica de la articulación y la diferencia de longitud de las piernas.
Hasta en el 50% de las cirugías de revisión suele dejarse uno de los componentes previos, por lo que es necesario conocer dichos componentes y la compatibilidad con los nuevos implantes y disponer del instrumental específico, cuando sea posible. Por ejemplo, si pensamos cambiar sólo el polietileno, o el inserto modular de metal o cerámica deberemos disponer del instrumental específico de algunos diseños o del instrumental para abrir el mecanismo de bloqueo, evitando tener que dañar o extraer un cotilo bien incorporado por no tener dicho instrumental. Si dañamos el mecanismo de bloqueo y el cotilo está fijo, aún podemos cementar un polietileno dentro del mismo.
Sin embargo, hemos de tener en cuenta que los resultados con está técnica o con el recambio aislado del polietileno son peores que con el recambio completo.
Si el vástago es monobloque y pensamos dejarlo, debemos conocer el diámetro de la cabeza para disponer de polietilenos compatibles. Si es modular, debemos conocer el diámetro del cono de conexión y tener cabezas compatibles con el cuello del implante.
Vía de abordaje y extracción
Las vías anterolaterales y laterales directas son equiparables a la posterolateral en revisiones de complejidad media. Aunque también permiten hacer, con modificaciones, abordajes ampliados, incluidas osteotomías trocantéricas ampliadas; la mayoría de los autores considera que la vía posterolateral es la que permite mejor visualización del fémur y del acetábulo y la conversión en un abordaje ampliado.
Excepcionalmente, el cirujano puede considerar una osteotomía diafisaria femoral completa, la realización de ventanas o un abordaje intrapélvico.
Dependiendo de lo fija que esté distalmente la prótesis o el manto de cemento el cirujano puede elegir entre hacer osteotomías trocantéricas proximales, de deslizamiento o no, o hacer una osteotomía ampliada en el caso de implantes fijos. Aunque debilita la resistencia mecánica del fémur, el procedimiento es fiable y permite, además de la extracción segura de los componentes o del manto de cemento, la posibilidad de avanzarla para retensar los abductores, el fresado diafisario concéntrico en aquellos casos con remodelamiento proximal en varo y retroversión y exponer fácilmente el acetábulo, además de tener una consolidación predecible
Acetábulo.
Las radiografías tienden a infraestimar el defecto óseo (hasta en un 40%), por lo que éstos han de reclasificarse intraoperatoriamente.
Existen varias clasificaciones. Las más utilizadas son la de la AAOS y la de Paprosky. La primera es más descriptiva, la segunda intenta cuantificar la pérdida ósea y orientar, en consecuencia, el tratamiento. En general, los defectos óseos que afectan a menos del 50% del acetábulo se consideran leves o moderados.
Se consideran defectos masivos a aquellos que afectan a más del 50% del acetábulo (Paprosky III C), con distorsión de la geometría acetabular, daño de las columnas o discontinuidad pélvica. La clasificación de Paprosky no incluye un epígrafe para la discontinuidad pélvica. Ésta puede definirse como un defecto óseo de ambas columnas del acetábulo, con pérdida de la continuidad entre la hemipelvis superior y la hemipelvis inferior. Se puede identificar en las radiografías como una línea de fractura que afecta a ambas columnas, una asimetría del agujero obturador en una radiografía AP, en ausencia de anomalías previas, o una traslación o rotación de la hemipelvis inferior en relación a la hemipelvis superior, que se objetiva como una interrupción de la línea de Köhler. Las radiografías convencionales e incluso el TAC pueden fallar en la identificación de esta entidad.
Berry subclasificó la discontinuidad pélvica (defecto óseo tipo IV de la AAOS) en tres categorías: tipo IV a (discontinuidad con defecto cavitario o pérdida ósea segmentaria moderada), tipo IV b (pérdida ósea severa segmentaria o combinada segmentaria y pérdida cavitaria masiva) y tipo IV C (sobre hueso irradiado, con o sin pérdida cavitaria o segmentaria). La discontinuidad pélvica es una entidad no resuelta en la literatura médica, sobre todo los subtipos IV b y IV c de Berry.
En caso de protrusión o migración central de cemento o del componente acetabular, la TAC puede establecer la relación con los vasos. Ocasionalmente se necesita una angiografía.
Fémur
De acuerdo con Paprosky pueden clasificarse en
Defectos Tipo I. La metáfisis y la diáfisis están integras. Cualquier opción en la reconstrucción es posible, como en una cirugía primaria.
Defectos Tipo II. La metáfisis no está integra pero el istmo y la diáfisis si.
Defectos Tipo III. El fémur proximal está desestructurado, la metáfisis no está íntegra. Si la zona del istmo permite más de 5 cm de fijación a presión, el defecto es un III A.
Si el istmo permite menos de 5 cm de fijación a presión, el defecto es un III B.
Defectos Tipo IV. El fémur está atrófico, ectásico, con un canal muy grande y unas corticales muy finas.
Si hay remodelación en varo o retroversión del fémur, y se prevé utilizar un implante de más de 15 cm de longitud, serán necesarias radiografías completas, AP y lateral para hacer la planificación con plantillas, decidir si se requieren implantes modulares, rectos u anatómicos, osteotomías correctoras o abordajes ampliados.
También, la presencia de tapones de cemento, zonas de osteotomía previa, adelgazamiento u osteólisis determinarán la vía de abordaje, la técnica quirúrgica, el tipo de implante o la necesidad de injertos o placas de refuerzo.
