Técnicas Inestabilidad Anterior

Reparación de la Inestabilidad Anterior

El tratamiento inicial de la lesión de Bankart sin defecto óseo, la cual causa inicialmente la inestabilidad anterior, se trata de manera quirúrgica realizando una reinserción artroscópica.

La reparación artroscópica tipo Bankart es la más usada actualmente en caso de inestabilidad sin lesión ósea, con alto grado de satisfacción del paciente y con excelentes resultados objetivos. Después de una artroscopia diagnóstica desde el portal posterior, se usan dos portales adicionales. Se eleva el labrum y se prepara la glenoides y el cuello escapular con una raspa, se colocan anclajes con sutura en la glenoides anterior cerca del borde comenzando por el más inferior, se pasa la sutura a través del labrum y los ligamentos capsulares atándolos de inferior a superior, disminuyendo el tejido redundante.

Evaluación del Defecto Oseo en Pacientes con Bankar Óseo

Actualmente los criterios radiográficos y artroscópicos son de confianza para la evaluación de los defectos óseos. En las radiografías prequirúrgicas podemos visualizar la lesión de Hill-Sachs o la lesión de Bankart óseo. Los pacientes con inestabilidad anterior de hombro con defectos óseos los evaluamos con TAC, con reconstrucción tridimensional ya que es más precisa la cuantificación del defecto óseo glenoideo que con RNM.

La reconstrucción tridimensional se debe realizar con sustracción de la cabeza humeral para poder medir de frente el diámetro glenoideo inferior. Para medir el porcentaje real del defecto óseo glenoideo se recomienda realizar una TAC con reconstrucción tridimensional en el hombro contralateral sano, para obtener el diámetro glenoideo inferior normal de cada paciente. También realizamos una RNM para descartar patología del manguito rotador, especialmente si el paciente es mayor de 35 años, debido a la alta incidencia de rupturas del manguito rotador asociadas a inestabilidad de hombro con defectos óseos.

A pesar de la evaluación imagenológica el diagnóstico definitivo del defecto óseo humeral y glenoideo lo realizamos en la artroscopía diagnóstica, que nos permite cuantificar exactamente el diámetro inferior glenoideo, como así también la profundidad de la lesión de Hill-Sachs y las patologías asociadas que requieran tratamiento quirúrgico.

Aunque la reconstrucción tridimensional es bastante precisa en la medición del defecto óseo glenoideo, nosotros realizamos la medición del diámetro inferior de la glena bajo visión artroscópica directa, utilizando el gancho palpador milimetrado desde el portal posterior con visualización desde el portal anterosuperolateral.

Se introduce el gancho palpador milimetrado desde el portal posterior colocando la punta en el centro de la fóvea (bare spot) glenoidea. Se mide la distancia desde la fóvea al borde posterior de la glena, para obtener el radio normal de la parte postero-inferior de la glena. Luego se mide la distancia del borde anterior de la glena a la fóvea. Si no hay defecto óseo glenoideo debería ser la misma distancia del radio posterior; mientras que si existe defecto óseo esta distancia será menor. De esta manera podemos calcular exactamente el porcentaje del defecto óseo glenoideo

Nuestras indicaciones para utilizar la técnica de Latarjet

Defectos óseo glenoideo mayor del 25% del diámetro inferior glenoideo (Pera invertida).
Lesiones de Hill-Sachs (mayor de 4 mm de profundidad) que produzcan enganche en abducción de 90 grados combinada con rotación externa de 90 grados (posición funcional deportiva).
Combinación de ambos defectos

La Cirugía de Latarjet

Produce lo que Patte denominó efecto de “triple bloqueo”

– La transposición de la coracoides produce un bloqueo óseo mecánico a nivel del borde anteroinferior glenoideo. Esto le da ventaja en caso de defecto óseo humeral o glenoideo.

Tecnica de Latarjet para las inestabilidades de hombro tras fracaso del bankart artroscopico

– Se considera que el principal efecto estabilizador se produce por la tira o cinturón que forma el tendón conjunto interactuando con la porción inferior del subescapular, con una contribución importante del ligamento coracoacromial que al ser transferido refuerza la cápsula anteroinferior. La estabilización depende realmente de la posición de la extremidad39, siendo en abducción y rotación externa el subescapular y el tendón conjunto los principales estabilizadores por tomar una posición más horizontal, mientras que en rotación neutra y abducción interviene la cápsula con su reforzamiento anterior; esto toma importancia en los procedimientos artroscópicos donde no se realiza el reforzamiento capsular con el coracoacromial.

–El tercer mecanismo estabilizador es el reforzamiento capsular y reparo del ligamento glenohumeral inferior a la coracoides a través del ligamento coracoacromial.

Esquema de la modificación de la técnica de Latarjet por Burkhart-De Beer. A: Vista sagital demostrando el defecto óseo glenoideo. La superficie inferior de la coracoides esta sombreada en azul. B: Luego de la osteotomía de la coracoides el injerto es rotado 90 grados sobre su eje longitudinal, entonces la superficie inferior de la coracoides queda nivelada con la glena y forma una continuación de la concavidad del arco articular glenoideo. El injerto es fijado con 2 tornillos. C: Vista axial que demuestra como la orientación (comparado con la técnica original Francesa) proporciona un contorno más compatible con la concavidad glenoidea nativa y además proporciona una mayor extensión de la longitud del arco articular glenoideo.

CIRUGÍA DE LATARJET POR ARTROSCOPÍA

Este procedimiento quirúrgico modifica el encaje de su hombro. Ayuda a evitar que la cabeza del húmero se deslice fuera de la glenoides. Puede beneficiarse de este procedimiento si tiene dislocaciones frecuentes del hombro.

Preparación

Si usted está teniendo un procedimiento artroscópico, el cirujano en su lugar hace una serie de pequeñas aberturas para los instrumentos artroscópicos.

Liberando el Proceso Coracoideo

El cirujano accede al proceso coracoideo. Esta es una protrusión ósea que sobresale de la escápula. Un tendón del músculo bíceps braquial está conectado al extremo de este hueso. El cirujano libera el final del proceso coracoideo, junto con este tendón.

Estabilización de la articulación
A continuación, el cirujano crea una división a través del músculo subescapular. Esto permite el acceso a la toma del hombro. El cirujano prepara el frente de la glenoide para crear una superficie estable. El hueso coracoide liberado y el tendón unido se colocan a través de la división. El coracoide está posicionado contra la glenoide. Está anclado al casquillo del hombro con los tornillos. Este hueso extra impedirá que el húmero se deslice hacia delante fuera del casquillo del hombro.

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Figura-2-Remplissage-de-la-lesion-de-Hil

TÉCNICA DE REMPLISSAGE ARTROSCÓPICO

Si la lesión de Hill Sachs es mayor del 15% del radio de la cabeza humeral, hay un 62% de recidiva con subluxación o luxación de la cabeza humeral con la reconstrucción artroscópica.

Esto resalta el hecho de que en los pacientes con una cavidad glenoidea normal (cavidad glenoidea, sin defecto óseo significativo) y una lesión de Hill Sachs, con una profundidad de alrededor de 3,5 mm, se debe realizar algo más que una simple reparación artroscópica de la lesión de Bankart para estabilizar la articulación del hombro.

Con los resultados anteriores en mente, hemos desarrollado nuestra propia indicación para remplissage cuando

No hay defectos óseos glenoideos significativos (<25%).

El Dr. Eugene Wolf introdujo el término francés remplissage (que significa: para el llenado de un defecto) para designar el procedimiento artroscópico que rellena con la cápsula el defecto óseo humeral de la lesión de Hill Sachs.

La mayoría de las veces las grandes lesiones de Hill-Sachs de enganche están asociadas a defectos óseos glenoideos con pera invertida, por lo que es frecuente la indicación de la cirugía de Latarjet por la combinación de ambos defectos. Cuando hay una gran lesión de Hill-Sachs, el injerto de hueso coracoideo en el procedimiento de Latarjet alarga o extiende el arco articular glenoideo a tal punto que la lesión de Hill-Sachs no será capaz de enganchar en el borde anterior de la glena. De esta manera la técnica de Latarjet es efectiva en el tratamiento del defecto óseo (Lesión de Hill-Sachs) sin la necesidad de realizar un tratamiento adicional a nivel de la cabeza humeral.

Los pacientes con deficit severo de las partes blandas sin defectos óseos son una indicación relativa de la técnica de Latarjet. Hemos visto pacientes con deficit severo del complejo capsulo-labrum-ligamentario secundarios a necrosis térmica por radiofrecuencia o debido a múltiples cirugías reconstructivas de inestabilidad anterior.